רשלנות בהדסה: חיברו תינוק לצינור הלא נכון

כמעט 6 שעות שכב התינוק בן ה-7 חודשים על שולחן הניתוחים, הרופאים ביצעו בו פעולות החייאה, פתחו את בית החזה, סגרו ופתחו שוב, עד שמישהו הבחין שהוא מחובר לצינור המזרים לגופו פחמן דו-חמצני במקום חמצן, נגרם לו נזק מוחי קשה. משרד הבריאות: מדובר ברשלנות שאף חזרה על עצמה, חודשיים לאחר מכן.

shutterstock_124837006 (2)
סכנה על שולחן הניתוחים, אילוסטרציה (shutterstock)

משהו לא טוב עובר על הדסה. לא רק קיצוצים ומלחמות הישרדות, גם פרסומים על רשלנות.

בשבוע שעבר פורסם על הקמתה של וועדת בדיקה במשרד הבריאות עקב מותו של תינוק בן חצי שנה בבית החולים הדסה עין-כרם בירושלים לאחר שעבר ניתוח בראשו. זה קרה באותו השבוע שבו פרסם משרד הבריאות את המלצות וועדת בדיקה אחרת, שקבעה שבית החולים הדסה התרשל בטיפול בתינוק בן 7 חודשים כשאיש מצוות הניתוח לא הבחין בכך שהתינוק נושם את האויר הלא נכון.

הסיפור התרחש לפני כשנה, אז הובא התינוק לבית החולים לצורך ניתוח מתוכנן לתיקון מום בלבבו שהתגלה כבר בסקירת המערכות שנערכה לאימו בעת ההיריון.

בדיקות שנערכו לו במקום הראו שפרט למום הלבבי, התינוק היה בריא לגמרי לפני הניתוח, ובמהלך הניתוח, המום בלב אכן תוקן, אך במקומו נגרם לתינוק נזק מוחי קשה, כתוצאה ממחסור בחמצן.

הוריו של הילד וגם  אנשי הצוות הרפואי יגלו מאוחר יותר שגורלו של התינוק הוכרע למעשה, כבר בתחילת הניתוח, כאשר טכנאית ההרדמה חיברה אותו לצינור המחובר למיכל פחמן דו-חמצני במקום לחמצן.

כ-20 דקות לאחר ההרדמה, החלו להראות במוניטור מדידות של דו-תחמוצת הפחמן אצל התינוק. מכאן ואילך החלה הידרדרות במצבו, לחץ הדם שלו ירד, קצב הלב ירד והוא סבל גם ממחסור מחריף בחמצן (סטורציה).

הצוות הרפואי הבחין במדדים הללו והוחלט לתת לתינוק תרופות להעלאת הדופק ולחץ הדם והם אכן עלו, אבל לא היה שיפור במדד החמצן. הרופאים החליטו בשלב הזה לנסות להנשים את התינוק באופן ידני, באמצעות אמבו, אך הוא עדיין לקה בחוסר חמצן. בשלב הזה התקבלה החלטה לפתוח את החזה של הפעוט הקטן ולחברו למכונת לב ריאה.

מיד עם חיבורו של הפעוט למכונה, בדיקת גזים הראתה שהוא סובל מחמצת קשה מאוד, אבל עם זה, החיבור למכונה גרם לשיפור משמעותי בכל המדדים שלו וגם במדד החמצן.

הניתוח הסתיים ויצאו לדווח למשפחה על האירועים, אבל למרבה הצער, הסיפור לא הסתיים כאן.

לפני שהורידו את התינוק משולחן הניתוחים, אחד הרופאים  ביקש לבדוק אם ניתן להנשים אותו באופן ידני בזמן העברתו למיטה בטיפול נמרץ, אבל הפעולה הזאת גרמה להתדרדרות חדה במצבו.

הרופא ניסה להנשימו שוב באופן ידני, באמצעות אמבו שהיה מחובר לברז הקבוע בקיר, אותו ברז שהיה מחובר כבר משעות הבוקר למיכל של פחמן דו חמצני במקום לחמצן.

הצוות שב בדחיפות לחדר הניתוח, מאמצי ההחייאה נמשכו אך מדד החמצן בגופו של התינוק לא השתפר, באותה נקודה הבינה אחת הרופאות שככל הנראה מדובר בצינור החמצן שמחובר לקיר, וכשהסתכלה לכיוון הברז בקיר, גילתה שהצינור מחובר לפחמן דו-חמצני במקום לחמצן.

משרד הבריאות: לא הופקו לקחים, הנוהל לא בוצע, גם חודשיים לאחר האירוע

ברי וועדת הבדיקה של משרד הבריאות קבעו שהמקרה אירע בעקבות שורה של כשלים, בהם תקשורת לקויה בין אנשי הצוות הרפואי וכן, ארגון מחדש של חדר הניתוח לנוחיותו של רופא בכיר שהגיע מארצות הברית ודרש תנאים דומים לאלה שהיו לו בחו"ל, שינוי שגרם לכך שהמנתח לא יכול היה לראות שצינור החמצן מחובר לברז פחמן דו-חמצני הקבוע בקיר.

בנוסף על כך, הוועדה העבירה ביקורת על נוהל של בית החולים שנועד למנוע מקרים כאלה. בדו"ח הוועדה נכתב שהנוהל אינו מספיק כדי למנוע תקלות במהלך ניתוחם של ילדים וכן, שהצוותים אינם פועלים על פי הנוהל ולכן הברז המסוכן לא הוחלף באירוע נוסף שהתרחש חודשיים לאחר מכן ובמזל אחד הרופאים שם לכך לב בזמן.

לא ברור עדיין מה יהיו תוצאותיה של וועדת הבדיקה לגבי התינוק שנפטר בשבוע שעבר בהדסה, מתברר שהסקת מסקנות דורשת זמן במערכת הבריאות ואת הוריו של התינוק שנשם פחמן דו-חמצני זה בוודאי לא מנחם, בוודאי לנוכח העובדה שניתן היה למנוע את זה – בכיר בבית החולים התריע מפני מצבים כאלה חצי שנה לפני הניתוח.

מבית החולים הדסה נמסר בתגובה:

חלק ניכר מהמלצות הוועדה יושמו, על ידי ההנהלה הרפואית של בית החולים באותה תקופה, בעקבות האירוע, עוד טרם הגעת הדוח בימים האחרונים. הנהלת הדסה לומדת את הדו"ח ותפיק ממנו הלקחים הנדרשים. בנוסף אנו עדין ממתינים להמלצות הועדה במישור הפרסונאלי שטרם הגיעו.

Share This:

כתיבת תגובה

Top