לא רק שרון – מה עובר על חולים בתרדמת?

אז מה בעצם קורה שם מעבר לווילון? מה זאת ה'תרדמת' הזאת? ואיך מחליטים מי לחיים ומי "חסר תוחלת"? ראיון עם יו"ר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה, ד"ר זאב פלדמן, על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים והמשפחה, הסיכויים והפחדים – כל מה שעובר על חולים בתרדמת.

מי "חסר תוחלת" ולמי יש סיכוי? תרדמת. (צילום אילוסטרציה)
מי "חסר תוחלת" ולמי יש סיכוי? תרדמת. (צילום אילוסטרציה)

כשראש הממשלה ה-11 של מדינת ישראל, אריאל שרון הובהל לבית החולים הדסה עין כרם ב- 4 בינואר 2006, היה נדמה שכמעט כל אחד ברחוב הוא נוירוכירורג מדופלם.

-"מה קורה עם שרון?"

– "נושם באופן עצמוני" מדקלמים.

אבל מה קורה לאחר מכן? מה עושים כשמבינים שייתכן שעכשיו החולה יהיה בתרדמת למשך זמן רב? 8  שנים ושבוע היינו בסוג של עלטה בכל הקשור לתרדמת הזאת של שרון.

 

ד"ר זאב פלדמן,  יו״ר האיגוד הישראלי לנוירוכירו​רגיה ומנהל היחידה לנוירוכירו​גית ילדים  במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר, מבהיר שלא טיפל בשרון והוא אינו יכול לדבר על שרון באופן ספציפי, אבל הוא כן יכול לתת לנו מעין הצצה אל "מאחורי הקלעים".

לדברי ד"ר פלדמן, "פגיעה במוח יכולה להיגרם מכל מיני סיבות, לא רק אירוע מוחי, או תאונה, זה יכול להיות גם כתוצאה מזיהום.

ד"ר זאב פלדמן, יו"ר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה.
ד"ר זאב פלדמן, יו"ר האיגוד הישראלי לנוירוכירורגיה.

זיהום כזה יכול להתפתח גם במוח כתוצאה מחיידקים שחודרים לדם, אפילו דלקת במערות הסינוס עלולה לגרום לפגיעה כזו.

כשמגיע חולה עם פגיעת ראש קשה או דימום מוחי, השיקולים של מקבלי ההחלטות בבית החולים הם קודם כל תפקודן של המערכות הנוירולוגיות של החולה. מדובר בפרמטרים כמו – תפקוד המוח, תגובות האישונים, נשימות של החולה, האם הוא נושם בעצמו או לא? איך הוא מגיב מוטורית? האם הוא מגיב לכאב או שיש לו שיתוק?

 חלק מהרפלקסים הם תגובה של החולה לכאב, אם חולה לא מגיב לדברים הללו צריך לבדוק למה הוא לא מגיב, לבדוק אם יש לחץ דם תקין או שהוא קיבל תרופות מרדימות באמבולנס שמונעות את התגובות שלו".

"ללא סיכוי וללא תוחלת"

אחרי הבדיקות הראשוניות, הרופאים מקבלים תמונת מצב ממנה הם צריכים לקבל החלטות. "כל השיקולים הללו נכנסים להערכת מצב צריך להחליט אם לטפל בו, או שמחליטים שמצבו ללא סיכוי וללא תוחלת.
במצב כזה אנחנו מתארים למשפחה את המצב, אם יש אדם שלא קיבל תרופות הרדמה וטמפ' הגוף שלו תקינה ולחץ הדם שלו תקין ולמרות כל אלה, האישונים שלו לא מגיבים לאור, הוא לא נושם באופן עצמי והוא לא מגיב לכאב בכלל, אלה פרמטרים שמעידים על פגיעה מוחית קשה, בלתי הפיכה.
אם יש לאדם דימום נרחב במוח, אז צריך לקבל החלטה אם לנקז את הדימום או לא, זאת החלטה קריטית.
אם יש סימנים לפגיעה בגזע המוח ואין נשימות ואין תגובה לכאב זה מעיד על פגיעה קשה בגזע המוח ואז אין טעם לנתח, כי המצב הוא בלתי הפיך".
זה מאוד קשה לכאורה לקבל את ההחלטות הללו, אבל בסופו של דבר, הרופאים הם אלה שצריכים לקבל אותן ולא המשפחה.
"ההחלטות שלנו תמיד מתקבלות על סמך המצב ההפיך או הבלתי הפיך של החולה, אבל לא תמיד אנחנו יכולים לדעת כבר בהתחלה אם המצב הוא בלתי הפיך. לפעמים אנחנו מקבלים החלטה לנתח ואז אחרי שנה- שנתיים, רואים שינוי של המצב ולפעמים, למרות הניתוח, הם נשארים במצב של צמח במשך שנים. במקרים רבים מתייעצים עם המשפחה, כשיש ספק רב משתפים אותם בהתלבטויות אבל הם לא אלה שקובעים, מי שקובע הוא בעל השיקולים הרפואיים בלבד". עם זה, יש בכל זאת עניין שבו למשפחה יש השפעה על תהליך קבלת ההחלטות , לדברי ד"ר פלדמן "היום אנחנו יודעים לפי חוק החולה הנוטה למות, שאם המשפחה טוענת שהחולה אמר לאנשים סביבו שהוא לא רוצה להיות נכה, או לא רוצה להיות בלי יכולת לתקשר עם העולם, ולא רוצה שייבצעו בו פעולות החייאה, אז על פי החוק, זה מחייב גם אותנו ואנחנו אמנם לא נפסיק את הטיפול אבל כן נמנע מטיפול. אם התחלנו להנשים אותו, לא נפסיק להנשים אותו".
אם המשפחה טוענת שכשהיה בריא וצלול בדעתו, ביקש שלא ינשימו אותו אז אנחנו לא מנשימים, אבל אם הוא התמוטט ברחוב, בלי לחשוב על דברים כאלה כל חייו, אז ההוראה היא לא להפסיק טיפול עד המוות".

ומה אם לבני המשפחה יש אינטרס לזרז את המוות בגלל ענייני ירושה? הם לא צריכים הוכחות לטענות שלהם?

"החוק לא מגדיר מה לעשות במקרים שבהם המשפחה טוענת שהחולה העדיף שלא להיות מטופל במצבים כאלה, אם היא טוענת, מאמינים לה.
זה חייב להיות בקונטקסט של חייו בסכנה ושדרושות פעולות החייאה וכאשר צפויה להיות פגיעה קשה לאחר מכן, המפתח זה סכנת החיים וקיום פעולות ההחייאה האקטיביות".

כלואים בתוך גופם

מה קורה אחרי שכבר החליטו לנתח ולהחיות את החולה? האם ייתכן שהוא למעשה ערני ומודע לסביבתו?

"זה נדיר, בגדר מיסטיקה אבל יש חולים כאלה, זה מכונה סינדרום  Locked In ("נעולים בפנים"), משום שהם למעשה כלואים בתוך גופם.  הם מסוגלים להיות מודעים לכל מה שקורה סביבם, בלי יכולת לתקשר.
אבל במקרים כאלה יש דרך לדעת בוודאות שהם מודעים,  בכל שאר המקרים כמעט לחלוטין ניתן לקבוע שהחולה לא בהכרה. זה שילוב של נתונים של בדיקות של צילומים של אזור המוח שנפגע. ברוב המקרים אם החולה לא מגיב ולא מתקשר, הוא מחוסר הכרה, החריגים הם אותם "לוקד אין".
הם לא מתקשרים בגלל פגיעה במסילות עצביות של המרכז המוטורי ומרכז הדיבור,  אם הדימום הוא בצד שמאל, בהמיספרה השמאלית שאחראית על הדיבור ועל הבנת השפה והזיכרון קרוב לוודאי שהמוח נפגע באזור הזה, אבל זה לא אומר שהוא לא בהכרה ומודע לסביבתו".
"אם אדם מגיב כשמבקשים ממנו להזיז את האצבע או למצמץ בעיניים או משהו דומה, אז הוא  כן מתקשר עם הסביבה, רק לא באופן מילולי, יש אנשים שמתקשרים באמצעות סימנים, מצמוץ, תנועות עיניים".

אחת השאלות הנפוצות בקרב בני המשפחות היא בוודאי "האם הוא סובל?"

"אנחנו לא יכולים לדעת אם החולה סובל, אבל אם יש יחסי  דם מסוימים, אם יש רושם של אי שקט אנחנו נותנים תרופות משככות כאבים ועוקבים אחר השינויים במדדים שלו, אם קר לו, או חם לו, אנחנו יודעים לפי טמפרטורת הגוף, אבל לדעת מה באמת עובר עליו אנחנו לא יכולים.

כשחולה בהכרה אז יש צוות שלם שמטפל בו, אבל במצבים הראשונים כשאנחנו לא יודעים מה יהיה ואנחנו יודעים שהמערכת הנוירולוגית יכולה להשתפר בשנה וחצי שנתיים לאחר הפגיעה, אז אנחנו מעודדים את המשפחות לדבר איתם, לספר להם סיפורים, לגרות את החושים שלהם ואנחנו יוצאים מנקודת הנחה שאולי הם באיזושהי מודעות ואולי היחס אליהם כאל מודעים, מקל עליהם וגם תורם לשיפור היכולות שלהם בהמשך".

 

מה הסבירות שהחולה יתעורר?

"יש סיפורים אנקדוטיים על חולים שהתעוררו אחרי שנים של תרדמת, אבל אלה אנקדוטות, זאת לא השגרה.
ובינתיים יש כל מיני סיכונים בריאותיים, ככל שהזמן חולף, חולה ששוכב הרבה זמן עלול לפתח דלקות ריאות או זיהום בדרכי השתן והזיהום יכול להגיע לכליות ולגרום לאי-ספיקה שלהן. יש אנשים שחיים שנים במוסדות סיעודיים, זה יכול לקרות גם לאנשים צעירים, אבל בגיל המבוגר יש יותר מחלות לב וסכרת. יחד עם זה, הגיל לא קטגורי פה
אדם לא פעיל ששוכב במיטה הוא בסכנה לפתח פצעי לחץ ואם יש זיהום בצינורות שמובילים לו הזנה או תרופות לגוף, זה עלול לגרום לסיבוכים".

יש דרך להימנע מהסיבוכים?

"בוודאי זוהי שגרת יומם של העובדים במחלקות האלה, יום יום מורידים אותם מהמיטה והופכים אותם במיטה ומטפלים בעירויים ובקטטרים שלהם ובפצעים שמתחילים, מבצעים בדיקות מעת לעת כדי לבדוק אם יש זיהום, ויש רבים מהם ששורדים שנים רבות בזכות הטיפולים האלה".
תרדמת, או מצב בו האדם מוגדר "צמח", הם עדיין מצבים קליניים לוטים בערפל. לרופאים יש מושג מסוים לגבי ערנותו של החולה, אך אין באמת דרך לדעת מה הוא מרגיש, אם הוא נמצא, אם הוא יודע מי נמצא לידו.
אם יש משהו שניתן ללמוד מדבריו של ד"ר פלדמן הוא שאם הרופאים החליטו לנתח, זה אומר שלא אפסו הסיכויים, זה גם אומר שייתכן בהחלט שהחולה שומע ויודע מי עומד מולו, מבין את דבריו, אך איננו מסוגל להגיב.
היכולת לעזור לו להתגבר על הפחדים של ה"כלא" החדש שבו הוא כלוא – גופו שלו – היא יכולת אדירה, שיכולה לעזור גם לבני המשפחה להתמודד עם המצב.
צריך להבין שאין טעם להאשים את החולה, כיוון שיש הרבה מאוד גורמים העלולים לגרום לפגיעה מוחית שכזו, ולא תמיד מדובר דווקא באורח חיים מסוים.
במילים אחרות, זה יכול לקרות לכל אחד ואחת מאיתנו. וכשזה קורה, סביר להניח שלא הכאבים, הקור או החום מפריעים למי ששוכב במיטה הזאת, מעבר לווילון, לשם כך יש צוות מסור בבית החולים, שעושה מעל ומעבר, עוקב אחר המדדים ומקפיד להתייחס אליהם כדי למנוע חוסר נוחות מהחולה. ייתכן מאוד שחוסר היכולת לתקשר, להיפרד, זה הקושי העיקרי.
להקדים תרופה למכה במובן של תרדמת, אם כן, זה לנצל את הרגעים שבהם אנחנו בריאים וכשירים, כדי להגיד למי שקרוב אלינו את הדברים שהיינו אומרים אם היינו יודעים שהגיע הזמן להיפרד.

Share This:

כתיבת תגובה

Top