קופ"ח למבוטח: "אנחנו התרשלנו – אתה תשלם"

מה עושים כשסובלים מכאבים באמצע הלילה ובמוקד הפניות של הקופה לא עונים? הולכים לחדר מיון. נחום גלעדי הגיע פעמיים למיון ובכל פעם נשלח הביתה, בפעם השלישית אשפזו אותו עם דלקת ריאות קשה ואז דרשו ממנו לשלם

"הם מטרטרים אותי, לא מטפלים כמו שצריך, ואני צריך לשלם?", נחום גלעדי (צילום: באדיבות המשפחה)
"הם מטרטרים אותי, לא מטפלים כמו שצריך, ואני צריך לשלם?", נחום גלעדי (צילום: באדיבות המשפחה)

לפעמים לא ברור למה התכוון המשורר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. מדינת ישראל קיבלה על עצמה את הקונספט לפיו בריאות – היא לא עניין תלוי ממון. כל אזרחי המדינה צריכים לקבל טיפול רפואי, מבלי לשלם על כך. במיוחד כשמדובר בבעיה רפואית דחופה המצריכה הגעה לחדר המיון.

אבל כשקופת החולים היא גם הבעלים של בית החולים, אז היא מצד אחד רוצה שהאגרה תשולם במלואה ומצד שני היא לא רוצה להיות זאת שמשלמת.

נחום גלעדי (79) מצפון הארץ לא מבין למה הוא נדרש לשלם עבור טיפול טריוויאלי בדלקת ריאות. נחום פנה ללחצן המצוקה של 'סמאללה' ותיאר סיפור הזוי – הוא פנה בלי הפסקה למוקד הפניות של קופת החולים כללית, לא קיבל מענה, ואז הגיע פעמיים לחדר המיון של בית החולים כרמל בחיפה, רק בפעם השלישית אשפזו אותו אבל דרשו שישלם עבור הפעמים הקודמות שבהן לא אושפז

"בפעם הראשונה הלכתי לרופא במר"מ", מתאר גלעדי, "עשו לי שם צילומים ובדיקות, התעכבתי שם איזה 3 שעות עם כל הכאבים, בסוף נתנו לי כדורים, אבל עם הכאבים היו לי כאבי תופת. באמצע הלילה הכאבים החמירו, אז צלצלנו לקופת החולים ל *2700 של הכללית, שעתיים חיכינו שיענו לנו, לא ענו"

לא ענו במוקד של הכללית?

"לא ענו בלילה בכלל, אז איזה אלטרנטיבה נתנו לנו? כלום. אז נסענו למיון, הרגשתי ממש לא טוב, אני בן 79, עברתי ניתוח לב והכאבים הפחידו אותי אז נסענו למיון, נשארנו שם כל הלילה ובסוף אמרו לי להמשיך עם הכדורים. הגעי הביתה ושוב הכאבים ממשיכים, לא הרגשתי טוב לגמרי, זה היה בשבת, שוב צלצלנו למוקד של הכללית, שוב לא ענו ושוב נסענו למיון והרופאים התורנים האלה כנראה לא יודעים כלום כי גם הם החזירו אותי הביתה בלי לטפל בבעיה. למחרת הלכנו לרופא המשפחה"

כל הזמן הזה ואתה סובל מכאבים?

"כאבים עזים, אני סובל מכאב בלי הפסקה, כאב רציני. אז הרופא משפחה אמר לי עכשיו תלך לחדר המיון, היום יום ראשון, יש שם רופאים טובים הם יבדקו כמו שצריך. הלכתי שוב למיון ובאמת בפעם הזאת בדקו אותי כמו שצריך עשו לי צילום, עשו לי סי.טי. מצאו שיש לי דלקת ריאות עם שפעת רצינית. זה היה כבר בלילה, אשפזו אותי והחליפו לי את כל הכדורים. עכשיו הם דורשים ממני לשלם על כל זה"

אתה צריך לשלם על הביקורים החוזרים ונשנים במיון?

תשובת הכללית לגלעדי: "פנייתך נמצאה מוצדקת, אבל אנו מחויבים לגבות ממך תשלום"
תשובת הכללית לגלעדי: "פנייתך נמצאה מוצדקת, אבל אנו מחויבים לגבות ממך תשלום"

 

"כן, כאילו שאני אשם שלא ענו לי במוקד. בלילות ובשבתות אין לי לאן ללכת עם כאבים כאלה חוץ מלמיון, זה לא שמשעמם לי, אני אדם מבוגר, לא מחפש מציאות, הם לא השאירו לי ברירה אלא ללכת למיון ואחר כך הם דורשים תשלום על משהו שאמור להיות בחינם"

וכמה זמן עבר בין ביקור לביקור שלך? אולי הם חושבים שכל פעם פנית מסיבה אחרת?

"לא זה הכל היה ברצף, יום אחר יום עם אותם כאבים באותם מקומות. הם דורשים 800 שקל אגרה על כל פעם שביקרתי בחדר המיון ולא אשפזו אותי. עכשיו, אחרי שהבת שלי פנתה לפניות הציבור שלהם, הם החזירו מכתב שבו הם אומרים שהפניות מוצדקות אבל בכל זאת אנחנו צריכים לשלם, הורידו את האגרה לבערך 200 שקל לביקור, אז זה יוצא בערך 400 שקל במקום 1,600 שקל אבל עדיין, אני לא מבין למה אני צריך לשלם את זה בכלל. נראה לי ממש לא פייר מצידם".

אשתו של גלעדי, אהובה, מספרת ל'סמאללה' "מצלצלים למוקד הפניות ולא עונים לנו, 40 דקות על הקו ובזמן הזה אני שומעת את בעלי צורח מכאבים בחדר הסמוך, מה היינו אמורים לעשות?"

בני הזוג גלעדי פנו לפניות הציבור של הכללית ומשם נמסר להם שפנייתם לחדר המיון הייתה מוצדקת, "אבל החוק מחייב אותנו לגבות מכם אגרה".

ממש לא לפנים משורת הדין

משרותי בריאות כללית נמסר בתגובה:

"אנו שמחים לעדכנך כי לאחר דיון נוסף הוחלט, לפני משורת הדין ולאור הנסיבות שהוצגו על ידי הפונים, לפטור גם מתשלום אגרת המיון. הודעה מועברת למרפאתם,  להסדרת הנושא. 

אנו מבקשים להדגיש כי התשובה שניתנה התבסס על חוק בריאות ממלכתי והנחיות משרד הבריאות, שקבעו כי גם כאשר הפניה מוצדקת, אם אין מדובר בקריטריונים שקבע משרד הבריאות, כמו אשפוז, הרי שעל הקופה לגבות אגרה. עם זאת, איננו נוהגים שרירות לב וכל מקרה נידון לגופו. כאמור, לאחר בדיקה נוספת, הוחלט על מתן הפטור. אנו מאחלים למר גלעדי בריאות טובה".

עו"ד תמר בחבוט, ר. א גמליאל ושות' (צילום: ליאת מנדל)
עו"ד תמר בחבוט, ר. א גמליאל ושות' (צילום: ליאת מנדל)

 

עו"ד תמר בחבוט ממשרד א.ר גמליאל היא מומחית למשפט ורפואה ומשמשת סגנית יו"ר וועדת הבריאות בלשכת עורכי הדין, לדבריה, לא מדובר באיזו מחווה של קופת החולים "החוק נתון פה לפרשנות, המחוקק יוצא מנקודת הנחה שהצוות הרפואי יעשה את העבודה שלו כמו שצריך. כשמגיעים לבית החולים ישנם שני תשלומים, אגרת ביקור במיון ותשלום עבור הטיפולים. החוק מבחין בין שני מצבים – במצב אחד אדם מגיע בלי הפניה, אבל אם הוא מאושפז הוא לא משלם שום דבר ובמצב אחר הוא מגיע בלי הפניה ולא מאושפז, במקרה כזה הוא צריך לשלם, אבל אם הפניה שלו התבררה כמוצדקת – אז הוא צריך לשלם רק את אגרת המיון – כמעט 200 שקלים.

במקרה הספציפי הזה, קופת החולים מתחבאת מאחורי הנימוק שלפיו סיבת ההגעה למיון הייתה מוצדקת, ובגלל זה, הוא לא צריך לשלם על הטיפול, אך מכיוון שלא היתה לו הפנייה, הוא נדרש לשלם את אגרת המיון, משום שהוא לא אושפז. במקרה הזה, אפשר לבוא ולהגיד שאם הצוות היה פועל כראוי, היו מגלים את דלקת הריאות שלו עוד קודם לכן ולא משחררים אותו הביתה אלא מאשפזים אותו – במקרה כזה הוא כאמור לא צריך לשלם דבר. על אחת כמה וכמה אם הוא ניסה להשיג הפניה במוקד הפניות של קופת החולים ולא היה שם מענה.

אם צוות בית החולים היה מבצע את עבודתו נאמנה והיה מאשפז אותו כבר בפעם הראשונה, אז הוא גם לא היה נדרש לשלם וגם היו נחסכים ממנו כאב, סבל וטרטור להגיע 3 פעמים לבית החולים ומזה שרותי בריאות כללית בוחרים להתעלם".

מה את ממליצה לאנשים שנתקלים במצבים כאלה – ונדרשים לשלם ?

"אני ממליצה לפנות לבית דין לתביעות קטנות. הם לא צריכים עורך דין, הם יכולים להתנסח בשפה פשוטה, לגשת לבית המשפט ולטעון שכתוצאה מרשלנות הרופאים בטיפול בהם, קודם כל נגרם להם כאב וסבל, משום שדחייה של האשפוז היא למעשה דחייה של הטיפול, מה שגורם להחמרה במצב ואז גם הטיפול הופך למורכב וארוך יותר ודבר נוסף הוא שהם נדרשים לשלם כסף שהם לא אמורים לשלם. נכון שזה לא מופיע בחוק, אבל זה מכיוון שהמחוקק לא חשב שהצוות הרפואי יתרשל, הוא חשב שאם צריך אשפוז אז יאשפזו וזהו".

 

Share This:

כתיבת תגובה

Top