הצרות שלנו עם ביטוחי הבריאות: מי מטפל בתיק?

עו"ד תמר בחבוט המתמחה בתביעות רשלנות רפואית ותביעות ביטוחי בריאות בשיחה עם 'סמאללה': "למה מסרבלים? כשמישהו מחזיק בביטוח משלים יחד עם ביטוח פרטי, הוא צריך לדעת שכשיזדקק למימון, יאלץ להתרוצץ בין בתי משפט שונים על אותו המקרה- דרוש שינוי בחוק" – כתבה ראשונה בסדרה – הצרות שלנו עם ביטוחי הבריאות

למה לסרבל? ביורוקרטיה מיותר בבתי המשפט הדנים בבריאות שלנו (אילוסטרציה)
למה לסרבל? ביורוקרטיה מיותרת בבתי המשפט הדנים בבריאות שלנו (אילוסטרציה)

הנה פנייה מעניינת למחוקקים: מעמד הביניים עמד בראש סדר העדיפויות של כולכם בבחירות האחרונות, אולי הגיע הזמן לדאוג לו?

רבים מבני מעמד הביניים אוהבים לגבות את עצמם. יש להם ביטוח לכל רגע בחיים, "כשמדובר בבריאות שלך, אל תתפשר" אומרות להם הפרסומות.

במקביל יש לא מעט עדויות בתקשורת לקריסתה של מערכת הבריאות הציבורית בישראל, כך שמי שמי שלא אוהב "לחיות על הקצה" מבטח את עצמו לדעת. לכן לאחוז הולך וגדל של אזרחי מדינת ישראל יש ביטוח משלים בקופות החולים וגם ביטוחים פרטיים, ליתר ביטחון.

מה הבעיה עם זה? יש כל מיני, הנה אחת מהן – כשמשהו קורה ונדרש מימון הקשור לבריאות, גודל כאב הראש כמספר הביטוחים.

צרה מספר 1: בתי דין שונים לאותה התביעה

עו"ד תמר בחבוט (צילום: ליאת מנדל)
עו"ד תמר בחבוט (צילום: ליאת מנדל)

עו"ד תמר בחבוט  מתמחה בדיוק בתחום הזה – את מי תובעים ואיך כש-סמאללה, חמסה חמסה שום בצל – קורה משהו לבריאות שלנו.

"יש לנו בעצם מצב שבו מבוטחים שרכשו גם ביטוח משלים בקופות החולים (כללית מושלם או מכבי מגן זהב למשל) וגם יש להם ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי בחברת ביטוח וזקוק היום לטיפול רפואי, הוא באופן עקרוני מכוסה גם על ידי קופת החולים וגם על ידי חברת הביטוח הפרטית, למשל אם אני צריכה לעבור ניתוח בחו"ל, ברגע שאני רוצה לתבוע, כי מאיזושהי סיבה קופת החולים או חברת הביטוח לא הכירה באחריות שלה לשלם על זה. אם אני צריכה עכשיו לעבור תהליך, אין דרך להגיש תביעה אחת נגד שני הגופים האלה, למרות שמדובר על אותו המקרה".

למה הכוונה?

"בעצם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמכוחו פועלים שרותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (אותם ביטוחים משלימים) קובע שהסמכות הייחודית לדון בתביעות מהסוג הזה מוקנית לבית הדין לעבודה. זה אומר שאם עכשיו אני רוצה להגיש תביעה נגד הכללית, אני צריכה להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.

לעומת זאת אם יש לי גם ביטוח באחת מחברות הביטוח הפרטיות ואני רוצה להגיש נגדה תביעה, אני חייבת לפנות לבית משפט אזרחי רגיל לכל דבר ועניין.

אז מה קורה עם אותם מבוטחים שיש להם גם וגם ורוצים בעצם לחסוך את הטרטור המשפטי ולנהל תהליך אחד? אין להם אפשרות להגיש תביעה אחת נגד שני הגופים. כי כשהם יגישו תביעה לבית הדין הרגיל נגד חברת הביטוח ויבקשו לצרף את קופת החולים כנתבעת נוספת, תבוא קופת החולים ותטען בפני השופט – אין לך סמכות לדון בזה, הסמכות היחידה היא של בית הדין לעבודה. מצד שני אם אני אנסה להגיש את התביעה נגד קופת החולים לבית הדין לעבודה וארצה לצרף את חברת הביטוח כנתבעת נוספת, בית הדין לעבודה יעצור אותי ויגיד, אני מצטער אין לי סמכות לעשות את זה, יש לי סמכות רק כלפי קופות החולים ואני לא יכול להכניס לפה חברות ביטוח".

אבל למה זה כל כך נורא שזה מפוצל?

"יש כמה סיבות, הראשונה והמהותית ביותר, עוד לפני שנדבר על כסף, היא הבלבול והנפילה של המבוטחים בין הכסאות:

אני יכולה להגיש תביעה לשני בתי המשפט בגין אותו המקרה וכל אחד ייתן הכרעה סותרת. למשל, עולה השאלה האם היה באמת צורך לבצע ניתוח בחו"ל או שניתן היה לעשות אותו בארץ. שופט בבית משפט רגיל ידון בתביעה ובסופו של דבר יגיע לקביעה שהניסיון בחו"ל עולה על הניסיון בארץ ושזאת אינדיקציה לבצע את הניתוח בחו"ל. אבל בית הדין לעבודה לא השתכנע שאין מספיק ניסיון בארץ, הוא אומר 'קופת החולים שכנעה אותי שאפשר לבצע את הניתוח בארץ' ואז מה גובר על מה? איזו הכרעה גוברת?"

מה עושים במקרים כאלה באמת?

"זה בעייתי, כי בית משפט רגיל לא יכול לחייב את קופת החולים הוא יכול לחייב רק את חברת הביטוח".

אבל הרי בשביל זה יש לו גם ביטוח פרטי וגם ביטוח משלים לא? כדי שאם זה לא מממן אז זה כן מממן לא? העיקר שהוא ימומן

"זהו שלא בטוח שהוא ימומן".

למה?

"כמה סיבות: לא תמיד ההגדרות בין חברות הביטוח לביטוחים המשלימים הן הגדרות זהות. דבר נוסף, אם אני צריכה לממן ניתוח והניתוח עולה 150 אף שקל ותקרת המימון של חברת הביטוח היא 50 אלף, אז חברת הביטוח תממן את החלק שלה אבל את היתר אני רוצה שקופת החולים תשלם, בשביל זה שילמתי לשני ביטוחים נפרדים. אבל אז קופת החולים תבוא ותגיד שלא, הרי בית הדין לעבודה קבע שאין אינדיקציה לעשות את הניתוח בחו"ל".

רגע, אז באופן תאורטי, אם לאדם הזה היה רק ביטוח משלים או רק ביטוח פרטי, הוא היה מרוויח יותר?

"לא, הוא לא היה מרוויח יותר כי בכל מקרה הוא כפוף למגבלות של הפוליסה. אבל ההבדל בין בן אדם שיש לו רק ביטוח אחד לבין זה שיש לו גם וגם.

הרעיון הוא לא לקבל כפל כיסוי, אלא לדאוג לכך שהוא יקבל בכל מקרה את הכיסוי המקסימלי, אם אני שילמתי גם לפה וגם לפה אני מצפה שבמקרה הצורך אני אוכל לקבל את מה שמגיע לי בלי הקשיים הביורוקרטיים האלה.

מעבר לכל אלה, הפיצול הזה מייקר תהליכים, צריך לשלם שכר טרחה כפול לעורך דין, צריך להגיש שתי תביעות, עם אגרות כפולות והכל, ממש שני תהליכים נפרדים. מבחינת המבוטח זה יקר ומבחינת הציבור זה לא טוב כי זה מכביד על המערכת".

את אומרת שצריך לשנות את החוק?

"כן אני חושבת שצריך לעשות תיקון לכאורה טכני בחוק, לא צריך להשקיע בזה תקציבים, אפילו לא צריך לשנות סדרי עולם אלא רק לשנות סעיף בחוק ולקבוע שבית הדין לעבודה ימשיך לנהל דיונים בעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובית המשפט האזרחי ימשיך לנהל דיונים לגבי תביעות פרטיות אבל שהחוק יאפשר לבית המשפט לקנות את הסמכות במידת הצורך – אם אני רוצה לתבוע גם את חברת הביטוח וגם את קופת החולים ואני פונה לבית המשפט האזרחי, אז לאפשר לי לאחד את שניהם לתביעה אחת ושבית המשפט יוכל לקבל את הסמכות לדון בכך, או לחלופין לעשות דבר דומה בבית הדין לעבודה".

Share This:

כתיבת תגובה

Top